J.A. FRANCO YAGÜE
Medico de Familia en Segovia. Master en Bioética y el actual Presidente del Comité de Ética Asistencial del Área de Salud de Segovia

VALORACIÓN MÉDICO-LEGAL "DE LA CAPACIDAD"

El ejercicio de la  autonomía por parte de los  pacientes en el mundo sanitario es una de las notas más importantes en nuestros tiempos. Y para ejercer esta autonomía necesitamos de capacidad para tomar, finalmente, decisiones. Y para disponer de  capacidad precisamos disponer de capacidades cognitivas, volitivas y afectivas. Pues bien, la evaluación de la capacidad es una de las cuestiones más complejas que podemos encontrarnos  en el ámbito de la bioética clínica.
Una cuestión relevante en el ejercicio de la autonomía es que la pérdida de capacidad exige el máximo respeto y cuidado del individuo, su pérdida no determina la pérdida de la misma  autonomía; una expresión de esta cuestión es la existencia de lo que conocemos como testamento vital o instrucciones previas.  Este respeto a la autonomía se deriva del reconocimiento de que toda persona tiene un valor incondicional, y la capacidad de determinar su propio destino.

"La actuación de profesionales sanitarios se legitima, no solo basándose en el conocimiento y pericia, sino también contando con la voluntad del paciente"

Algo de historia
Se han definido al menos tres etapas en la consideración de la capacidad. La primera es la descrita en los textos hipocráticos. La idea del triangulo: medico, paciente, enfermo: la alianza del médico paciente vencería a la enfermedad y así se justificaría el paternalismo médico¹. Esto se ve claro en el Juramento Hipocrático. “..en beneficio de ..” “.. en cualquier casa que entrare lo haré en beneficio de..”. Esta idea perduraría hasta el siglo XVIII. Una segunda época, que coincide con el siglo de la Ilustración, se inicia con las Revoluciones liberales: los ciudadanos como seres soberanos, autónomos. Kant define la Ilustración como el momento de la emancipación del hombre europeo de la edad culposa.  Por último, en la actualidad  aparece una consideración de la capacidad con un criterio funcional: ¿quién es capaz al 100% o  incapaz al 100%? La capacidad hay que evaluarla de manera gradual. Y no todas las decisiones tienen igual riesgo .Tiene que haber una proporcionalidad. Es decir el criterio funcional en la evaluación sería así el criterio correcto.

El consentimiento informado (C.I.)
La actuación profesional se legitima, no solo basándose en el conocimiento y pericia, sino también contando con la voluntad del paciente: una actuación no es ni tan siquiera beneficiosa cuando no es respetuosa, por muy bien diseñada y efectuada que esté. El C.I. es la aplicación práctica de un modelo de relación clínica fundamentado en el respeto a la autonomía del paciente². Ahora bien, para que un consentimiento sea valido  debe ser dado voluntariamente sin coacción ni inducción por fraude o engaño. Se debe referir a un procedimiento concreto. Debe darlo por una persona con capacidad legal, y el paciente debe tener  un conocimiento y comprensión del procedimiento o tratamiento propuesto, con los riesgos previsibles, frecuentes y conocidos.

"El consentimiento informado debe darlo una persona con capacidad legal, y el paciente debe tener  un conocimiento y comprensión del procedimiento o tratamiento propuesto, con los riesgos previsibles, frecuentes y conocidos"

La evaluación de la capacidad no es una cuestión fácil y el Derecho tampoco ha resuelto esta cuestión. Las leyes hablan de capacidad cuando un paciente tiene entendimiento y voluntad suficientes pero sin establecer ningún criterio. Este problema es especialmente relevante cuando se trata de participar en estudios de investigación.
La evaluación de la capacidad debe enmarcarse en la teoría general del CI. Debemos recordar que nadie puede ser declarado incapaz sino por sentencia judicial (artículo 199 del Código Civil). Aunque la evaluación clínica de la capacidad de hecho la realizan los profesionales médicos, siquiatras y también los notarios³.
La evaluación explícita de la capacidad de los pacientes resulta fundamental por dos cuestiones: En primer lugar  por la importancia de velar por la seguridad de los pacientes a la hora de tomar decisiones, sobre todo si  entrañan un riesgo clínico importante, y en segundo lugar  porque las alteraciones en la capacidad para tomar decisiones pueden ser un indicador de que algo “no va bien” en el paciente  y puede exigir buscar diagnósticos diferenciales.
La capacidad por tanto y de manera resumida  sería:
1.- La habilidad de comprender la información relevante a una decisión.
2.- Apreciar las consecuencias razonablemente previsibles que se derivan de la     decisión o de la carencia de la decisión.
Y para que un paciente esté capacitado para tomar decisiones autónomas necesita cumplir tres requisitos: 1) Información. 2) Voluntariedad y 3) Capacidad, es decir, poseer una serie de aptitudes psicológicas -cognitivas, volitivas y afectivas-  que le permitan conocer, valorar y gestionar de forma adecuada la información anterior para tomar una decisión y expresarla⁴.

"Ningún nivel de habilidad es capaz de determinar siempre la capacidad o incapacidad de un sujeto para todos los contextos clínicos o investigadores”. En algunos casos, un déficit grave en una de las áreas evaluadas puede traducirse en una opinión clínica de incapacidad, incluso si las habilidades de las otras tres áreas son adecuadas"

Componentes de la capacidad de decisión
Appelbaum y Grisso refieren que en la capacidad de decisión están involucrados al menos cuatro componentes:
1) Comprensión de la información pertinente a la decisión.
2) Apreciación de la información a la propia situación del paciente y las consecuencias de la decisión.
3) Razonamiento. Utilizar la información relevante de forma razonada, comparando las diferentes alternativas y sus consecuencias.
4) Expresión de una elección. Indicar la opción elegida.
Estas habilidades se pueden alterar en pacientes con deterioro cognitivo, trastornos psiquiátricos, otras enfermedades o  en los ingresos hospitalarios, y aunque se han desarrollado instrumentos para medirla, el gold estándar para evaluar la capacidad sigue siendo la valoración del caso concreto por un profesional experimentado. El MacCAT-T es un instrumento,   recientemente ha sido validado para España,  que permite  evaluar  la capacidad para aceptar tratamiento; el MacCAT-CR permite evaluar  la capacidad para participar en proyectos de investigación clínica.
Pero,  hay que  tener claro que “ningún nivel de habilidad es capaz de determinar siempre la capacidad o incapacidad de un sujeto para todos los contextos clínicos o investigadores” (la capacidad se relaciona con una tarea específica para un paciente concreto).En algunos casos, un déficit grave en una de las áreas evaluadas puede traducirse en una opinión clínica de incapacidad, incluso si las habilidades de las otras tres áreas son adecuadas.

"Conviene destacar que una decisión puede ser imprudente, pero si la comprensión, apreciación y razonamiento, es decir, el proceso de pensamiento están intactos, se debe respetar la autonomía"

Es un requisito ético en la práctica siquiátrica que cuando el paciente este incapacitado, no se debe llevar a cabo ningún tratamiento contra la voluntad del paciente, a menos que el no hacerlo ponga en peligro su vida o la de los que le rodean.

Valoración de la capacidad
Como hemos dicho, la información y la voluntariedad son necesarias pero no suficientes para aceptar un tratamiento; comprender , apreciar, razonar  y elegir  son claves para determinar la capacidad o incapacidad de un paciente a la hora de tomar una decisión, como la de aceptar  o no un tratamiento.
1.- Comprensión. Es el aspecto que generalmente se tiene en cuenta a nivel judicial para determinar la competencia. Una vez proporcionada información al paciente acerca de la enfermedad, del tratamiento, de los riesgos y beneficios, pedirle ordenadamente y en cada caso que repita la información proporcionada con sus propias palabras, para conocer el grado de comprensión que tiene de lo referido.
2.- Apreciación. Se trata de que el paciente sienta dicha situación como propia, que crea en la información recibida, y en cuanto al tratamiento que atribuya a sí mismo los posibles beneficios y riesgos⁵. En la valoración de la apreciación se deben tener en cuenta: el contexto del paciente, antecedentes de enfermedad mental y las creencias religiosas.
3.-Razonamiento. Aquí se comprobará que el paciente manipula adecuadamente la información de forma razonada. El razonamiento deteriorado se hace evidente cuando la complejidad de las opciones es inasumible por el paciente, o bien cuando su premisa final no se sigue de las iniciales.
Conviene destacar que una decisión puede ser imprudente, pero si la comprensión, apreciación y razonamiento, es decir, el proceso de pensamiento están intactos, se debe respetar la autonomía⁶.
Es preciso focalizar en la decisión del tratamiento para su enfermedad sin que otros pensamientos lo impida; considerar varias opciones y no escuchar solo una; ser capaz de comunicar en sus propias palabras las consecuencias directas del tratamiento, es decir, beneficios y riesgos explicados; así como consecuencias en su vida diaria, es decir, indirectas de acuerdo con los beneficios y riesgos antes expuesto; comparar las consecuencias de uno y otro tratamiento, teniendo en cuenta su probabilidad y los valorar personales del paciente. Se debe valorar si el paciente puede manejar la información y una vez hecho, si su elección se sigue del razonamiento previo.
4.-Expresar una elección. Si un paciente es incapaz de comunicar a su médico el tratamiento que desea se considerará incapaz de tomar decisiones acerca de su tratamiento. En ocasiones es capaz de comunicar pero incapaz de elegir.

¿Cuándo evaluar la capacidad?
Se han descrito al menos cuatro situaciones en las que hay que evaluar la capacidad  de forma detallada. Los cambios bruscos en el estado mental del paciente. Cuando el paciente rechaza un tratamiento y este rechazo es perjudicial para el paciente. Cuando el paciente consiente un tratamiento especialmente invasivo o arriesgado, inusual, o  experimental (cuando se participa en ensayos clínicos, por ejemplo), y por último ante la presencia de factores de riesgo que podrían deteriorar su capacidad de tomar decisiones⁷.

"La escala mide la capacidad que tiene el paciente para tomar una decisión concreta, pero no determina la competencia que tiene para elegir de manera autónoma"

Herramienta de evaluación
Es el médico responsable el que debe valorar la capacidad  y esto por razones obvias, aunque a veces puede necesitar la ayuda del siquiatra en aspectos concretos: psicopatología, nivel de atención, estado de ánimo, estructura y forma del pensamiento, etc.
El MacCAT-T es una herramienta recientemente validada en nuestro país que nos puede ayudar a evaluar la capacidad. Se realiza mediante una entrevista estructurada. No obstante hay que tener en cuenta y no podemos olvidar  que:
1.- La evaluación de la capacidad será para una decisión específica.
2.-Los pacientes siquiátricos pueden tomar decisiones.
3.- El Mac es útil pero no da un punto de corte, es decir no nos informa  desde que puntuación un paciente es capaz.
4.- El  Mac no sirve para determinar de manera absoluta  la capacidad.
5.- En casos complejos,  es útil consultar con un experto.
6.- Para evaluar la capacidad hay que tener en cuenta las circunstancias, los valores personales, creencia, etc.
La escala mide la capacidad que tiene el paciente para tomar una decisión concreta, pero no determina la competencia que tiene para elegir de manera autónoma. Se centra en evaluar una decisión clínica y/o legal que variará en función de cada caso, y será para un tratamiento determinado en un momento preciso. A menor beneficio y mayor riesgo más exigentes ante una decisión positiva y menos ante una negativa, y viceversa.

Cómo evaluar la capacidad (a modo de resumen)
1.- Averiguar si el paciente está incapacitado legalmente. Aunque esto no significa que este incapacitado de hecho.
2.-Evaluación sico-patológica del paciente, y descartar patología grave⁸.
3.-Explorar incapacidades no siquiátricas. Por ejemplo: mecanismos de defensa: ira, negación, etc.
4.-Evaluación de la capacidad .Explorando tres áreas⁹:
a) Cognitiva. Entender la información al proceso y al tratamiento
b) Emocional: Valoración y apreciación
c) Operativa: conocer cómo funciona el proceso de toma de decisiones.
Hay que tener en cuenta el principio de gradualidad: nadie es completamente capaz o incapaz si esta vigil; y el principio de proporcionalidad: el riesgo que se asume ha de ser proporcional a la capacidad, a mayor riesgo mayor exigencia de capacidad. Y por último, no va haber un número o puntuación que nos diga que una persona es capaz. Tenemos que hacer juicios prudentes en situaciones de incertidumbre. No hay juicios apodícticos de capacidad, hay juicios prudenciales¹⁰.

Palabras clave: Capacidad, Autonomía y MacCAT-T.
Keywords: Capacity, Autonomy, MacCAT-T.

¹ En este contexto no era preciso evaluar la capacidad, al enfermo se le consideraba un niño, incapaz para decidir. Las decisiones por  sustitución las tomaba el médico como regla general.
² La Ley Básica de Autonomía del Paciente define al C.I. Como “ La conformidad libre, voluntaria y consciente de un paciente, manifestada en pleno uso de sus facultades después de recibir la información adecuada, para que tenga lugar un actuación que afecta a su salud”
³ La capacidad de hecho es un término psicológico y clínico. Define las aptitudes psicológicas necesarias para tomar una determinada decisión. La capacidad de derecho es el reconocimiento legal de las aptitudes psicológicas para tomar determinas decisiones. Hablamos de incapaz al que no tiene capacidad de hecho o natural. Por ejemplo, un niño de ocho días de vida, o un paciente en coma etílico o en encefalopatía severa. Incapacitado es aquella persona que no tiene capacidad de derecho o legal, porque un juez ha emitido una sentencia de incapacitación que así lo establece, habitualmente por padecer una alteración mental que disminuye su juicio de forma habitual y no meramente circunstancial. El médico es la única persona, junto con los notarios, que pueden reconocer la capacidad  (natural). Los jueces son los únicos que pueden determinar la incapacidad: la pérdida de capacidad jurídica de una persona.
⁴ Se presupone siempre la capacidad. También que ante un paciente con diagnóstico psiquiátrico  (esquizofrenia o demencia) no se debe presuponer automáticamente la decisión de incapacidad sin demostrar mediante una evaluación clínica adecuada el déficit o deterioro de la capacidad, para proteger a este paciente de las decisiones que puedan perjudicar a él o a otros.
⁵ La religión es una creencia ilógica, desde el punto de vista de que no viene determinada por un razonamiento empírico, pero no todas las creencias irracionales o ilógicas se deben a un deterioro de la capacidad de apreciación. Además la libertad de creencia carecería  de valor si no existiese la libertad de actuar según tus propias creencias, por ello se suele permitir a los adultos competentes seguir sus convicciones religiosas incluso si su efecto puede ser poco beneficios. Solo si se pone en riesgo a un tercero, debe intervenir la justicia. El papel del evaluador es comprobar que se trata de creencias religiosas genuinas, no basadas en la coacción, ni en una situación delirante.
⁶ Si un paciente decide elegir de acuerdo con su intuición en vez de siguiendo un razonamiento lógico, se debe respetar solo si se considera que no existe ningún tipo de psicopatología que le impida razonar.
⁷ Demencia, delirium, enfermedad mental, presencia de psicopatología, pacientes de edad avanzada y deterioro d su memoria., determinados tratamientos, etc.
⁸ No siempre la enfermedad mental determina una merma en la habilidad para tomar decisiones, aunque existen situaciones en las que la propia enfermedad hace innecesario evaluar las habilidades básicas: como, demencia avanzada, episodio psicótico agudo con sintomatología muy florida.
⁹ En realidad esta exploración se corresponden con las cuatros habilidades básicas en la toma de decisiones.: habilidad de comprender la información relevante en relación con la patología y el tratamiento, la habilidad de apreciar lo comprendido, la habilidad de generar un razonamiento según la información proporcionada, y la habilidad de expresar una elección.
¹⁰ La cuestión de la capacidad en menores (algunos apuntes ético-legales.
Si la evaluación de la capacidad de un adulto es un tema complejo, evaluar la capacidad de un menor no es una  tarea menor ¿Cuando se alcanza la capacidad? ¿Con la mayoría de edad legal?  La mayoría de edad en temas de salud se alcanza al cumplir  los 16 años, o si se  está emancipado. En estos casos no cabe CI. por representación. Sin embargo, en el caso de actuación de grave riesgo, según el criterio del facultativo, los padres serán informados y su opinión será tenida en cuenta para la toma de decisión correspondiente.
Si el menor es incapaz de comprender el alcance de la intervención, el C.I. lo prestara sus padres (o su representante legal) pero se le escuchará en todo caso si ha cumplido 12 años.
En el caso de aborto, ensayos clínicos y reproducción asistida rige la mayoría de edad de los 18 años. Este último aspecto fue modificado en última regulación legislativa en esta materia: en el caso de las mujeres de 16 y 17 años, el C.I. para la interrupción voluntaria del embarazo corresponde exclusivamente a ellas de acuerdo con el régimen general aplicable a las mujeres mayores de edad, y depende de la mujer informar o no a su representantes legales estableciéndose las situaciones que lo justificaría (violencia familiar, amenazas, coacciones, malos tratos, desarraigo, o desamparo).
La teoría del menor maduro es una clara expresión de la complejidad de este problema. De manera progresiva se ha ido reconociendo, desde el propio sistema jurídico, ámbitos en los que el menor maduro  puede realizar actos de forma más o menos autónoma.
Conviene recordar que:
1.- A los 12 años deben ser escuchados en temas de separación matrimonial y otros que le afecten directamente.
2.- Con 14 años pueden otorgar testamento.
3.-Con 14 años, y con dispensa judicial, pueden contraer matrimonio.
4.- Con 16 años se pueden emancipar, así como obtener, judicialmente el beneficio de la mayoría de edad.

Bibliografía

NAVIO M. VENTURA T. Manual en valoración de la capacidad. Editorial Médica Panamericana.     2014
GRISSO T. S. APPELBAUM P. Herramienta de evaluación de la capacidad para tratamiento.     Cibersam. 2014
GRACIA D. Conferencia sobre  evaluación capacidad. Real Academia de Medicina. Presentación validación MacCat-T. Madrid. 2014.    
BROGGI M.A. Las voluntades anticipadas. Humanitas, Humanidades médicas. Volumen nº1. Enero-Marzo. 2003.
SIMÓN P. Madurez, capacidad y autonomía. Revista Eidon, nº41. 2.014 3-11.